姓 名

学 号

性 别

民 族

家庭详细地址及联系电话

服役时间

自        年       月至        年      月

服役期间的奖惩情况

申请免修课程（含课程代码）

学院意见

 签字：                     盖章

                                                  年月日

党委人武部

鉴定意见

 签字：                     盖章

                                                 年月日

三胎计划林妙可热心审核

 免修考试成绩：

 签字：                     盖章

                                                  年月日

备注